Formulaire à compléter, imprimer et envoyer à la SBE
Bulletin d'adhésion à la Société belfortaine d'émulation :
Je soussigné :
Mr/Mme :
-
M.
Mme
Mlle
Nom :
(25 caractères max.)
Prénom :
(25 caractères max.)
Profession :
Adresse :
CP :
(entrer les 5 chiffres sans espaces)
Ville :
Tél :
(entrer les 10 chiffres sans espaces)
e-mail :
demande mon inscription comme membre de la SBE
Je verse le montant de la cotisation au compte courant postal de la SBE CCP DIJON 263.30 H
J'envoie par courrier un chèque bancaire ou postal 0 l'ordre de la SBE
J'opte pour le prélèvement automatique pour les années suivantes. Merci de me faire parvenir l'autorisation.
Date et signature :
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